QUANDO POSSO PEDIR REEMBOLSO AO PLANO DE SAÚDE E COMO FAZÊ-LO?

Ter um plano de saúde pode trazer muita tranquilidade e segurança, haja vista que, com ele, você poderá ter acesso a atendimentos médicos de qualidade nos momentos que mais precisar.

No entanto, algumas vezes acontece de o convênio se recusar a pagar o valor cobrado por uma consulta ou operação que o beneficiário solicitou, dado que o médico ou o estabelecimento hospitalar não integra a rede credenciada.

A restituição, portanto, seria o valor que o convênio deve pagar ao beneficiário para cobrir o prejuízo que este teve anteriormente em detrimento do não cumprimento da obrigação por parte do plano de saúde.

Quando posso pedir reembolso ao plano?

Bom, asseguro-lhe de que existem quatro ocasiões das quais seria possível você ter direito ao reembolso dessas consultas ou operações realizadas fora da rede credenciada, são elas:

1) Caso a rede credenciada não atenda o paciente dentro do prazo máximo estipulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS);

2) Em casos de urgência ou emergência;

3) Caso não exista médico credenciado na região do beneficiário;

4) Quando a rede credenciada se recusa a realizar o atendimento.

Vamos analisar melhor cada um deles:

Quando a operadora, em casos de urgência ou emergência, se recusa a realizar o atendimento necessário

Casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, como por exemplo, um infarto do coração. Por urgência, entende-se aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez. Nesses casos, tanto para urgência ou emergência, é cabível o ressarcimento diante da recusa de atendimento.

Quando não obedece o prazo máximo de atendimento

A Agência Nacional de Saúde estabelece prazos máximos para atendimento, variável de acordo com o tipo de solicitação. Assim, o beneficiário que não for atendido dentro do prazo determinado pela agência reguladora, poderá pedir o ressarcimento do valor integral das despesas.

Quando não existe um médico/estabelecimento credenciado em seu município

O plano de saúde poderá transferir o beneficiário para local próximo que se encontre um credenciado e arcar com os custos de transporte ou cobrir os valores pagos pelo favorecido em atendimento particular. Se assim não for feito, o beneficiário poderá requerer o reembolso.

Quando a rede credenciada se negar a realizar o procedimento

O último caso em que é possível conseguir o ressarcimento seria se uma rede credenciada se recusar a realizar o atendimento e o beneficiário necessitar procurar outro lugar para ser atendido.

Qual o procedimento para solicitar o reembolso?

Se alguma das situações acima ocorrer, o beneficiário poderá pedir o reembolso para a operadora, e, caso esta não o faça em 30 (trinta) dias a contar da data que foi requerido, é possível acionar o judiciário para que se realize por força da justiça.

Quais os documentos necessários?

Documentos de identificação (RG e/ou CPF); comprovantes das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; negativa de reembolso do plano; comprovantes de pagamento e vinculação do plano são alguns dos documentos necessários para pleitear ação de indenização por danos morais e reparação do dano material.

Nos casos de reembolso em decorrência de ausência de especialista é interessante ter encaminhamento de algum médico conveniado ao plano direcionando ao especialista ou comunicação expressa do plano informando da ausência do expert.

Ante o exposto, ao passar por uma das situações acima recomenda-se consultar um advogado especialista no assunto para, caso sinta-se prejudicado, o que é bastante comum de ocorrer, busque a devida indenização pelos danos sofridos.

Escrito por Ricardo Moura